Zbiorowe zatrucie w laboratorium

Pośpiech i brak doświadczenia

Przed wypadkiem, w związku ze zwiększoną liczbą prób, do wykonywania analiz w pracowni parazytologicznej zaangażowano również pracowników, którzy na co dzień wykonywali inne badania. Najprawdopodobniej pośpiech i brak doświadczenia jednego z nich przy wykonywaniu badań parazytologicznych doprowadził do omyłkowego zlania roztworu formaldehydu z 10 próbówek (około 20 ml) do ceramicznej zlewki ze środkiem dezynfekcyjnym (Virkon S – zaklasyfikowany jako środek, który działa drażniąco na skórę, powoduje poważne uszkodzenia oczu) i przekazania całości do inaktywacji. W trakcie kontroli nie udało się ustalić tożsamości osoby, która popełniła błąd. Zgodnie z informacjami uzyskanymi od pracowników laboratorium, w okresie przeglądu parazytologicznego badania wykonywało dodatkowo 8-10 pracowników innego oddziału.

Po zakończonym procesie sterylizacji autoklaw otwarto. Do pomieszczenia zaczęły wydostawać się duże ilości pary wodnej wraz z parami formaldehydu i środka dezynfekcyjnego Virkon S.

W wyniku kontaktu z parami formaldehydu obie pracownice zmywalni zaczęły odczuwać dolegliwości w postaci pieczenia oczu, trudności oddechowych, bólu w klatce piersiowej. U jednej z poszkodowanych w godzinach wieczornych pojawiły się także wymioty i osłabienie.

Ocena inspektora PIP

Zdaniem inspektora PIP, przypadkowe „wydostanie się” formaldehydu z części analitycznej laboratorium do zmywalni, a w konsekwencji podgrzanie w autoklawie i emisja par do środowiska pracy, było główną przyczyną wypadku przy pracy. Jeszcze w trakcie kontroli w laboratorium zaprzestano stosowania formaldehydu do utrwalania próbek i wprowadzono metodę zamrożeniową. Inspektor PIP dokonał analizy zapisów opracowanych przez pracodawcę obowiązujących w zakładzie instrukcji mycia i sterylizacji szkła laboratoryjnego i materiałów pomocniczych oraz instrukcji obsługi autoklawu ASVE.

Z dokumentów tych wynikało m.in., że pracodawca ustalił czas sterylizacji na 60 minut. Po zakończeniu tego procesu należało przestawić dźwignię zaworu sterującego w położenie „suszenie”. Stopień wysuszenia zależał od uzyskanego podciśnienia i czasu suszenia. Z zaleceń wynikało, że ten czas powinien być nawet równy czasowi fazy sterylizacji. Po zakończeniu fazy „suszenie” należało ustawić dźwignię zaworu sterującego w położenie „chłodzenie”. Chłodzenie winno trwać kilka minut, ale jedynie przy sterylizacji materiałów tekstylnych, w pozostałych przypadkach fazę tę można było pominąć.

Zeznania świadków

Jak wynikało z zeznań złożonych przez poszkodowane, w dniu wypadku rozpoczęły one pracę o godzinie 7:30. Do zdarzenia doszło około 1,5 godziny później. Pracownice po uruchomieniu autoklawu wykonały załadunek urządzenia. Następnie uruchomiono proces sterylizacji trwający 1 godzinę. Po zakończonym procesie jedna z poszkodowanych po sprawdzeniu, czy ciśnienie wewnątrz spadło do zera, otworzyła autoklaw i „jak zawsze” zostawiła urządzenie na ok. 5 minut w celu odparowania zawartości. Z zeznań dowiadujemy się, że przy wykonywanych czynnościach pominięto proces suszenia, który powinien się odbywać wewnątrz autoklawu. Otwarcie pokrywy urządzenia powoduje osuszenie materiału poddawanego procesowi sterylizacji przez odparowanie wilgoci do pomieszczenia pracy. Taką praktykę stosowano regularnie. Najprawdopodobniej w ten sposób pracownice szybciej uzyskiwały szkło do dalszego mycia.

Jak ustalił inspektor PIP, opracowana przez pracodawcę instrukcja bezpiecznej obsługi sterylizatora parowego nie uwzględniała możliwości powstania potencjalnych zagrożeń spowodowanych ingerencją pracownika w trwający cykl pracy urządzenia (pominięcie etapu suszenia). Jeszcze w trakcie kontroli po zaistnieniu wypadku autoklaw ASVE wyłączono z eksploatacji. Zastąpiono go nowym urządzeniem posiadającym blokadę drzwi komory roboczej zwalnianą dopiero po zakończeniu pełnego cyklu pracy urządzenia. Kontrola wykazała również, że analiza oceny ryzyka zawodowego występującego na stanowisku pracy, na którym zatrudnione były poszkodowane, nie uwzględniała zagrożenia w postaci zatrucia lub poparzenia środkami chemicznymi albo odpadami niebezpiecznymi. Pracodawca w trakcie kontroli podjął działania w celu aktualizacji oceny ryzyka na stanowisku pracy pomoc laboratoryjna.

Galeria