Zbiorowe zatrucie w laboratorium

Pośpiech i brak doświadczenia

Przed wypadkiem, w związku ze zwiększoną liczbą prób, do wykonywania analiz w pracowni parazytologicznej zaangażowano również pracowników, którzy na co dzień wykonywali inne badania. Najprawdopodobniej pośpiech i brak doświadczenia jednego z nich przy wykonywaniu badań parazytologicznych doprowadził do omyłkowego zlania roztworu formaldehydu z 10 próbówek (około 20 ml) do ceramicznej zlewki ze środkiem dezynfekcyjnym (Virkon S – zaklasyfikowany jako środek, który działa drażniąco na skórę, powoduje poważne uszkodzenia oczu) i przekazania całości do inaktywacji. W trakcie kontroli nie udało się ustalić tożsamości osoby, która popełniła błąd. Zgodnie z informacjami uzyskanymi od pracowników laboratorium, w okresie przeglądu parazytologicznego badania wykonywało dodatkowo 8-10 pracowników innego oddziału.

Po zakończonym procesie sterylizacji autoklaw otwarto. Do pomieszczenia zaczęły wydostawać się duże ilości pary wodnej wraz z parami formaldehydu i środka dezynfekcyjnego Virkon S.

W wyniku kontaktu z parami formaldehydu obie pracownice zmywalni zaczęły odczuwać dolegliwości w postaci pieczenia oczu, trudności oddechowych, bólu w klatce piersiowej. U jednej z poszkodowanych w godzinach wieczornych pojawiły się także wymioty i osłabienie.

Ocena inspektora PIP

Zdaniem inspektora PIP, przypadkowe „wydostanie się” formaldehydu z części analitycznej laboratorium do zmywalni, a w konsekwencji podgrzanie w autoklawie i emisja par do środowiska pracy, było główną przyczyną wypadku przy pracy. Jeszcze w trakcie kontroli w laboratorium zaprzestano stosowania formaldehydu do utrwalania prób...