G. Gajewska-Przerada: Błędy nie są problemem – są źródłem wiedzy o systemie pracy

Już 20-21 maja we Wrocławiu odbędzie się konferencja „Kobiety w BHP” – wydarzenie, które gromadzi ekspertki, liderki i praktyczki bezpieczeństwa pracy z różnych branż. To przestrzeń do wymiany doświadczeń, inspiracji i rozmów o tym, jak w nowoczesny sposób budować kulturę bezpieczeństwa w organizacjach.

Fot. Gabriela Gajewska-Przerada

W ramach cyklu „Kobiety w BHP” zapraszamy do bliższego poznania prelegentek konferencji. W rozmowach pytamy o ich doświadczenia zawodowe, podejście do bezpieczeństwa oraz o tematy, które poruszą podczas swoich wystąpień.

Gabriela Gajewska-Przerada – liderka kultury bezpieczeństwa, managerka HSE, coach i propagatorka podejścia Human & Organizational Performance w Polsce. Od ponad 20 lat wspiera organizacje w budowaniu dojrzałego i opartego na zaufaniu podejścia do bezpieczeństwa.

Podczas konferencji wystąpi z prelekcją „Zachowanie jako symptom – perspektywa Human & Organizational Performance”.

Jak zaczęła się Pani droga w obszarze BHP i co sprawiło, że jest Pani w tej branży od ponad 20 lat?

Sama jakiś czas temu zaczęłam się nad tym zastanawiać i doszłam do wniosku, że nie ma sensu tego gloryfikować. Nie było „powołania” ani wielkiej misji. To był po prostu przypadek.
Kiedy kończyłam studia, nie pytałam siebie, co naprawdę chcę robić – raczej gdzie znajdę pracę. BHP zdecydowanie nie było moim pierwszym wyborem. Studiowałam inżynierię środowiska, interesowały mnie instalacje procesowe, ich działanie, optymalizacja – jeszcze nie bezpieczeństwo procesowe.

Pamiętam jednak ogromną satysfakcję, gdy już dzień po obronie mogłam zacząć pracę w międzynarodowym środowisku. Zaczynałam w obszarze ochrony środowiska, ale po kilku miesiącach powierzono mi również BHP. Zrobiłam studia podyplomowe i tak się zaczęło. Nie była to zmiana, z której się szczególnie ucieszyłam. Jednak w tamtym momencie ważniejsze było dla mnie to, że mam pracę i możliwość rozwoju. BHP kojarzyło mi się głównie ze stertą dokumentów, kontrolą i formalnością. Nie widziałam w tym realnej wartości, wpływu ani sensu.

Jednocześnie bardzo szybko poczułam, że jeśli już mam się tym zajmować, to chcę robić to inaczej. W zgodzie ze swoimi wartościami. Tyle że wtedy jeszcze nie wiedziałam jak. Przełom przyszedł stosunkowo wcześnie, kiedy zetknęłam się z kulturą brytyjską i standardami BS. Moja pierwsza wizyta w fabryce w Wielkiej Brytanii w 2005 r. była momentem, który zapoczątkował zmianę. Zobaczyłam, że BHP może wyglądać zupełnie inaczej – być blisko ludzi, procesu i realnych decyzji, a co najważniejsze – być partnerem. I pomyślałam: to jest właśnie to BHP, które chciałabym robić w Polsce. Choć wtedy nie miałam jeszcze świadomości, jak długa i wymagająca droga jest przede mną.

Miałam też ogromne szczęście, że na tej drodze trafiłam na szefa z Wielkiej Brytanii, który stał się moim najważniejszym mentorem. Nigdy wcześniej – i nigdy później – nie spotkałam tak mądrego, spójnego i empatycznego człowieka. Uczył mnie nie tylko BHP, ale przede wszystkim sposobu myślenia, zadawania pytań i patrzenia na ludzi w pracy z szacunkiem i ciekawością.

Do dziś utrzymujemy kontakt. Za każdym razem, gdy o tym myślę, wraca do mnie ogromna wdzięczność – i wzruszenie. Bo to właśnie dzięki temu spotkaniu zrozumiałam, że bezpieczeństwo to nie tylko procedury i kontrola, lecz przede wszystkim relacja, zaufanie i odpowiedzialność za drugiego człowieka.

Co było momentem przełomowym w Pani drodze zawodowej, który skierował Panią w stronę Human & Organizational Performance?

Momentem przełomowym było dla mnie spotkanie z wcześniej wspomnianym Peterem, moim mentorem, w 2005 roku. Choć wtedy jeszcze nie używaliśmy pojęcia Human & Organizational Performance, to właśnie w tamtym czasie zaczęły się kształtować fundamenty tego sposobu myślenia. Bo HOP nie pojawiło się znikąd. To nie jest moda ani rewolucja z dnia na dzień, lecz uporządkowanie wielu lat doświadczeń, refleksji i badań, które dojrzewały znacznie wcześniej.

Dla mnie HOP jest naturalną ewolucją podejścia do bezpieczeństwa – taką, która bardzo mocno czerpie dziś z psychologii i głębokiego zrozumienia człowieka w pracy. U jego podstaw leży przekonanie, że ludzie nie funkcjonują w próżni. Zawsze działają w określonym kontekście: w relacji z innymi ludźmi, technologią, zadaniami i realiami organizacyjnymi. I to właśnie te interakcje mają kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa i efektywności pracy.

HOP integruje różne ramy myślenia o bezpieczeństwie, czynniki ludzkie, Bezpieczeństwo II, inżynierię odporności i przekłada je na praktykę. Jego siłą jest to, że pomaga zamieniać idee w konkretne decyzje i działania operacyjne. Nic dziwnego, że wywodzi się z branż o najwyższym poziomie ryzyka, takich jak lotnictwo czy energetyka jądrowa, a dziś znajduje zastosowanie w wielu sektorach: od ropy i gazu, przez przemysł morski i farmaceutyczny, po ochronę zdrowia, budownictwo czy obronność.

Z perspektywy czasu widzę, że było to dla mnie bardzo naturalne przejście. Pracując jako EHS Managerka, zawsze uważnie obserwowałam, co dzieje się na świecie w obszarze bezpieczeństwa: jak zmienia się sposób myślenia, jak ścierają się koncepcje, jak dezaktualizują się stare paradygmaty. HOP nie było więc nagłym zwrotem, lecz logicznym kolejnym krokiem, odpowiedzią na pytania, które zadawałam sobie od lat.

Kiedy dołączyłam do Hitachi Energy i zobaczyłam, że w strukturach globalnych HOP funkcjonuje jako odrębny obszar, z ogromną ciekawością zaangażowałam się w integrację tego podejścia. Było to bardzo inspirujące doświadczenie, zobaczyć, jak idee, które przez lata mi towarzyszyły, zostały nazwane, uporządkowane i rozwijane na poziomie globalnym.

Jednocześnie od początku miałam silne poczucie, że HOP nie jest dla mnie osobnym programem ani „flagowym projektem do wdrożenia”. Zawsze postrzegałam je raczej jako łączenie kropek, spójny sposób myślenia, który powinien naturalnie przenikać w to, co organizacja już robi. Prawdziwa integracja HOP nie polega na budowaniu nowej struktury obok istniejących systemów, lecz na włączaniu tego podejścia w codzienną praktykę: w Lean, Kaizen, ISO, standardy i decyzje operacyjne.

HOP i BHP nie działa najlepiej wtedy, gdy jest nazwane i wydzielone, lecz wtedy, gdy staje się niemal niewidoczną częścią sposobu, w jaki organizacja myśli o pracy, ludziach i ryzyku. A sposób myślenia przekłada się na sposób działania.

Czasem wchodzę do organizacji i widzę podejście HOP, nawet jeśli nigdzie nie jest ono nazwane ani formalnie opisane. Widać je w sposobie zadawania pytań, w relacjach między liderami a pracownikami, w gotowości do rozmowy o trudnościach pracy zamiast szukania winnych.

To dla mnie najlepszy dowód na to, że HOP nie jest programem ani etykietą, lecz sposobem myślenia. Jeśli organizacja naprawdę słucha ludzi, uczy się z codziennej pracy i projektuje systemy z myślą o ludzkiej omylności, to niezależnie od nazwy jest już bardzo blisko dojrzałej kultury bezpieczeństwa.

W innych organizacjach struktura jest jednak niezbędna, aby zapoczątkować zmianę. Dlatego nigdy nie integruję HOP w oderwaniu od kontekstu. Zawsze projektuję jego integrację w oparciu o to, gdzie organizacja realnie jest dziś, jej dojrzałość, istniejące systemy i sposób pracy.

Jakie wartości są dla Pani nienegocjowalne w budowaniu kultury bezpieczeństwa?

Zacznę od tezy, którą często powtarzam: bezpieczeństwo nie jest dla mnie priorytetem, lecz wartością. Priorytet z definicji jest jeden i może się zmieniać. Dziś jest to bezpieczeństwo, a jutro mamy opóźnienie i trzeba nadrobić produkcję. Wartości natomiast są trwałe i nienegocjowalne. Dlatego zdrowie i życie człowieka stanowią dla mnie fundament każdej decyzji dotyczącej pracy i bezpieczeństwa.

Równie nienegocjowalny jest dla mnie szacunek do drugiego człowieka, do jego wysiłku, doświadczenia i ciężkiej pracy, często wykonywanej w warunkach dalekich od idealnych.

To myślenie jest bardzo spójne z podejściem Human & Organizational Performance. HOP wychodzi z założenia, że ludzie są omylni, a błędy są nieodłączną częścią pracy, nie czymś, co da się całkowicie wyeliminować. Świadomość tej omylności nie jest jednak usprawiedliwieniem dla wypadków, lecz zobowiązaniem do projektowania systemów, które uwzględniają realne warunki pracy i wspierają ludzi w podejmowaniu bezpiecznych decyzji.

Dojrzała kultura bezpieczeństwa, oparta na HOP, nie polega na deklaracjach ani hasłach „zero wypadków”. Polega na codziennym, konsekwentnym łączeniu wartości z praktyką tak, aby nikt nie tracił w pracy życia ani zdrowia w sposób nieodwracalny.

Dlatego, gdy wchodzę do organizacji, wcześniej jako menedżerka, dziś jako konsultantka i trenerka, zawsze pytam jak identyfikowane są zdarzenia o dużym potencjale, gdzie znajdują się największe ryzyka i które operacje są krytyczne. Szukam miejsc i działań, w których realnie może wydarzyć się tragedia.

Dla mnie kultura bezpieczeństwa rodzi się z rzetelnego zrozumienia ryzyka i odpowiedzialnego projektowania pracy tam, gdzie stawką jest ludzkie życie i zdrowie.

Dlaczego Pani zdaniem tak trudno odejść organizacjom od skupiania się na „błędzie człowieka” jako głównej przyczynie zdarzeń?

Mogłabym odpowiedzieć jednym zdaniem: ponieważ uznanie, że przyczyną zdarzenia jest błąd człowieka jest szybkie, proste i nie wymaga większego wysiłku. Tylko, że to tak jak stwierdzenie, że przedmiot spadł ponieważ działa siła grawitacji. Oczywiste, lecz nadal nic nam nie mówi.

Skupianie się na „błędzie człowieka” jest głęboko zakorzenione w naszych naturalnych mechanizmach reagowania. Gdy dochodzi do zdarzenia, pierwszym odruchem jest wskazanie winnego, kogoś, na kogo można przenieść odpowiedzialność. To reakcja bardzo ludzka, już dzieci uczą się pokazywać palcem, obecna nie tylko w Polsce, choć u nas szczególnie widoczna.

Znacznie trudniej jest zatrzymać się i zadać niewygodne pytania: jaki był kontekst tej decyzji, w jakich warunkach pracował ten człowiek, jakie sygnały ignorowaliśmy jako organizacja. Przyznanie, że błąd jednostki mógł być konsekwencją presji na wynik, braku odpowiednich narzędzi, niewystarczającego przygotowania czy sprzecznych oczekiwań, oznacza wzięcie odpowiedzialności także po stronie liderów i systemu.

Podejście Human & Organizational Performance właśnie w tym miejscu bywa dla organizacji trudne, bo przesuwa uwagę z „kto zawinił” na „dlaczego to miało sens w tamtym momencie”. A to wymaga odwagi, dojrzałości i gotowości do realnej zmiany, a nie tylko szybkiego domknięcia tematu raportem i działaniem korygującym.

Ogromną rolę odgrywa tu także sposób myślenia liderów. Jeśli lider wychodzi z założenia, że człowiek jest „problemem”, że jest leniwy, nieuważny i z natury szuka skrótów, wówczas bardzo łatwo przyjąć narrację, że to właśnie on zawinił. Taki sposób myślenia zamyka rozmowę szybciej, niż zdąży się ona na dobre zacząć. I ten lider niewiele się dowie, a następnym razem ludzie będą bardziej uważni w ukrywaniu.

Jeżeli natomiast liderzy traktują błąd jako źródło wiedzy, a nie dowód winy, perspektywa całkowicie się zmienia. Błąd staje się okazją do lepszego zrozumienia systemu, który sami współtworzą: jego ograniczeń, sprzecznych sygnałów i realnych warunków pracy. A gdy zmienia się perspektywa, zmieniają się także pytania i w konsekwencji rozwiązania. I właśnie w tym miejscu zaczyna się prawdziwa zmiana kultury bezpieczeństwa.

Z jakimi obawami liderzy najczęściej mierzą się, wdrażając bardziej „ludzkie” podejście do bezpieczeństwa?

Najczęściej liderzy obawiają się utraty kontroli. Towarzyszy temu także często nieuświadomiona obawa, że będą musieli uznać swoją współodpowiedzialność za niepożądane zdarzenia. Łatwiej jest przypisać błąd jednostce, niż przyznać, że decyzje organizacyjne, presja na wynik, dostępne narzędzia czy sposób planowania pracy również miały znaczenie.

Wielu liderów ma też trudność z samą zmianą perspektywy. Postrzeganie błędów jako naturalnej części pracy, wynikającej ze złożonych zależności przyczynowo-skutkowych, bywa mylone z brakiem odpowiedzialności. Tymczasem podejście Human & Organizational Performance nie polega na braku odpowiedzialności, a wręcz przeciwnie.

Często pojawia się również bardzo ludzka obawa: „A co, jeśli pracownik zada mi pytanie, na które nie będę znać odpowiedzi?”. „Do tej pory robiłem to inaczej, czy teraz nie stracę wiarygodności?”. „Jeśli ludzie przestaną się bać, jak utrzymam dyscyplinę?”. Takich wątpliwości jest wiele i w większości wynikają one z lęku przed nowym, a nie ze złej woli.

Jednym z najczęstszych dylematów jest także różnica między procedurą a praktyką – pracą wyobrażoną, a wykonywaną. Liderzy pytają: skoro akceptujemy różnice między tym, jak praca jest opisana, a jak faktycznie wygląda, to czy oznacza to przyzwolenie na niestosowanie się do zasad? Odpowiedź brzmi: nie. Zawsze będzie istniał rozdźwięk między „pracą wyobrażoną” a „pracą rzeczywistą”, ale to nie oznacza ignorowania wymagań. Oznacza natomiast konieczność zadania innego pytania: co sprawia, że przestrzeganie zasad jest trudne i czy stworzyliśmy warunki, w których jest to w ogóle możliwe?

Dlatego kluczowa rola liderów polega na przyjęciu perspektywy systemowej. Zamiast koncentrować się wyłącznie na tym, co robią ludzie, warto zrozumieć warunki, które wpływają na ich decyzje i działania. To wymaga obecności w miejscu pracy, rozmów z osobami wykonującymi zadania i zadawania pytań, na które lider nie zawsze zna odpowiedź.

Nie istnieje jeden „właściwy” styl przywództwa w bezpieczeństwie. Warunkiem wspólnym jest gotowość do przyznania, że nie wiemy wszystkiego. Paradoksalnie to właśnie ta postawa buduje wiarygodność lidera i otwiera drogę do realnej poprawy bezpieczeństwa.

Co zmienia się w kulturze organizacyjnej, gdy zaczynamy traktować zachowanie jako symptom, a nie przyczynę?

Gdy zaczynamy traktować zachowanie jako symptom, a nie przyczynę, zmienia się przede wszystkim skuteczność naszych działań. Zamiast reagować na pojedyncze błędy, zaczynamy projektować systemy odporne na ludzką omylność i to nie dotyczy wyłącznie bezpieczeństwa. Ten sposób myślenia przekłada się również na jakość, efektywność i ciągłe doskonalenie. Organizacja uczy się szybciej, lepiej rozumie swoje procesy i podejmuje trafniejsze decyzje.

Istotną zmianą jest także wzrost bezpieczeństwa psychologicznego. Ludzie pracujący najbliżej operacji zaczynają mówić więcej o trudnościach, obejściach, sprzecznych sygnałach i realnych zagrożeniach. A im więcej wiemy o tym, jak praca naprawdę wygląda, tym większe mamy możliwości, by coś z tą wiedzą zrobić. Warunkiem jest jednak zaufanie do przywódców. Bez niego informacje nie płyną, nawet jeśli formalnie stworzymy na to przestrzeń. To brzmi prosto w teorii, ale w praktyce bywa jednym z największych wyzwań.

Zmiana perspektywy z reaktywnej na proaktywną pozwala organizacji działać wcześniej, zanim dojdzie do zdarzenia. Zamiast uczyć się wyłącznie z incydentów, zaczynamy wyciągać wnioski z codziennej pracy: z tego, co wymaga dodatkowego wysiłku, gdzie system „nie domaga” i gdzie ryzyko narasta po cichu. W tym miejscu kultura organizacyjna zaczyna realnie wspierać bezpieczeństwo, nie przez kontrolę zachowań, lecz przez mądrze zaprojektowaną pracę.

Dziękuję za rozmowę.

Może zainteresować Cię również: A. Bagińska: Bezpieczeństwo jest częścią naszego profesjonalizmu